Preguntas MIR

Esta pregunta podería resolverse mesmo sen a imaxe: no enunciado descríbense blastos con granulaciones en forma de bastón (bastóns de Auer), achado típico da leucemia mieloide aguda (opción 3 correcta). Razoando o resto das opcións, poden descartarse facilmente: o mieloma múltiple componse de células plasmáticas e o linfoma folicular de linfocitos B atípicos, ningún dos cales presenta bastóns de Auer. Ademais, estes bastóns son característicos dos blastos de estirpe mieloide, polo que a leucemia aguda linfoide, de estirpe linfoide, tampouco é compatible.

Descríbennos un caso típico de leucemia aguda promielocítica (LMA M3) con t(15;17), pancitopenia e datos de CID (fibrinóxeno baixo e dímero D moi elevado), que constitúen unha urxencia hematolóxica. Lembra que é unha leucemia que responde moi ben ao tratamento con ATRA e, entre as opcións que nos dan, só a 1 e a 2o mencionan. Na primeira opción exponse o manexo con ATRA e controis periódicos “se está asintomática”, pero a paciente está febril e con risco de hemorraxia por CID, alén de que o tratamento en monoterapia non está indicado debido ao alto risco de complicacións (opción 1 incorrecta, opción 2 correcta). Respecto ao resto de opcións, a opción 3 é incorrecta porque, aínda que acerta co diagnóstico, propón heparina para tratar a CID, o que só empeoraría o cadro polo elevado risco de hemorraxia; en canto á opción 4, aínda que sería razoable iniciar antibioterapia empírica nunha paciente neutropénica e febril, non se debe atrasar o tratamento específico da LPA, xa que se considera unha auténtica urxencia oncohematolóxica.

Descríbennos a un paciente con esplenomegalia, leucoeritroblastose, aspirado seco de medula ósea e mutación JAK2 V617F. Estes datos son característicos dunha mielofibrose. Ademais, a presenza dunha trombocitose mantida no tempo suxire unha trombocitemia esencial previa (opción 1 correcta). Respecto ao resto de opcións, na aplasia medular esperariamos unha medula ósea hipocelular e pancitopenia, sen esplenomegalia (lembra: “se non hai nada dentro, non hai nada fora”); para poder falar de leucemia mielomonocítica crónica terían que achegarnos datos de monocitose; e no caso da leucemia mieloide crónica, o típico é a leucocitose con neutrofilia, a presenza do cromosoma Philadelphia/BCR ABL1 e unha medula ósea hipercelular, non fibrosada.

O caso descríbenos unha anemia macrocítica secundaria a síndrome mielodisplásica (SMD) con deleción en 5q. Ten un tratamento específico (a lenalidomida), o que lle confire bo prognóstico (opción 1 correcta, opción 2, 3 e 4 incorrectas). Lembra que adoita ser máis frecuente en mulleres e que cursa habitualmente con trombocitose.

Os parámetros incluídos dentro do índice prognóstico das síndromes mielodisplásicas son a porcentaxe de blastos en medula ósea, o cariotipo e o número de citopenias (opción 3 correcta).

Ante unha pancitopenia sen causa aparente é necesario realizar unha biopsia de medula ósea para chegar ao diagnóstico. Neste caso dannos un dato crave, que é a porcentaxe de blastos. A cifra normal de blastos en medula ósea é <5% e, cando é >20%, falamos de leucemia aguda. Se a porcentaxe de blastos sitúase entre o 6% e o 19%, atopámonos ante unha síndrome mielodisplásica con exceso de blastos (opción 2 correcta). Respecto ao resto de opcións, a 1 é incorrecta porque a nosa porcentaxe de blastos está por baixo do esixido para diagnosticar unha LMA; na 3 fálannos dunha anemia macrocítica, que en medula ósea tradúcese en megaloblastos, é dicir, células da serie vermella, non un aumento de precursores da serie branca como no noso caso; para rematar, a aplasia medular, aínda que tamén cursa con pancitopenia, caracterízase por unha medula ósea hipocelular, non normo/hipercelular cun 15% de blastos.

O tratamento de primeira elección da leucemia mieloide crónica son os fármacos inhibidores da tirosín-cinasa: imatinib, nilotinib e dasatinib (opción 2 correcta).

Descríbennos a un paciente cunha analítica e unha exploración física compatibles cunha síndrome mieloproliferativa crónica (leucocitose con desviación esquerda, é dicir, presenza de formas novas; trombocitose e esplenomegalia). Ademais, dannos un dato moi importante: o reordenamento BCR/ABL é positivo, achado moi característico e practicamente definitorio da leucemia mieloide crónica, secundario á translocación t(9;22), cromosoma Filadelfia (opción 2 correcta). Respecto ao resto de opcións, a principal dúbida podería exporse coa trombocitemia esencial pola trombocitose extrema, pero indícannos que a mutación JAK2 é negativa, o que fai menos probable este diagnóstico. Se se tratase dunha mielofibrose esperariamos pancitopenia e unha reacción leucoeritroblástica; no caso dunha leucemia aguda megacarioblástica, veriamos un predominio de blastos.

Pregunta asociada a imaxe sobre mielofibrose. Son achados característicos da mielofibrose, pero non exclusivos: tamén poden aparecer en enfermidades metastásicas que infiltran a medula ósea (mieloptise) e nalgunhas anemias, como a anemia megaloblástica, entre outras.

Descríbennos a un paciente con dor tipo queimura nos pés, lixeira poliglobulia e trombocitose importante. Con estes datos debemos sospeitar trombocitemia esencial, onde aparece eritromegalia como síntoma característico.

A mutación JAK2 aparece en ao redor do 90% dos casos de policitemia vera e en aproximadamente o 50% dos pacientes con trombocitemia esencial, constituíndo un dos criterios diagnósticos destas neoplasias hematolóxicas.

Preséntannos o caso dunha paciente cunha gran masa abdominal. A inmunohistoquímica mostra positividade para CD20, o que indica que se trata dunha neoplasia de células B (opción 4 incorrecta). O índice de proliferación moi elevado (Ki 67 100%) xunto cunha LDH marcadamente alta orientan a un linfoma de alto grao (opcións 2 e 3 incorrectas). Ademais, o reordenamento en 8q24 do xene c-MYC é característico do linfoma de Burkitt (opción 5 correcta). Para rematar, o debut cunha masa abdominal de gran tamaño é unha forma de presentación típica do linfoma de Burkitt esporádico en países occidentais. Na preparación histolóxica con hematoxilina-eosina obsérvase o característico patrón en “ceo estrelado”, definitorio do linfoma de Burkitt.

Preséntannos o caso dunha muller anciá con múltiples comorbilidades e diagnóstico de linfoma folicular. Trátase dun linfoma indolente de baixo grao, polo que o inicio do tratamento dependerá fundamentalmente da sintomatoloxía. Neste caso, a pesar da presenza de adenopatías diseminadas e afectación de medula ósea, a paciente está completamente asintomática e con bo estado funcional (ECOG 0). Por tanto, non está indicado iniciar tratamento e óptase por un seguimento estreito con estratexia de “watch and wait”.

A tricoleucemia é unha síndrome linfoproliferativa B (opción 2 falsa). As manifestacións clínicas características son a pancitopenia (opción 1 incorrecta) e esplenomegalia (opción 4 correcta), sendo as adenopatías pouco frecuentes. É típica a asociación con vasculite (panarterite nodosa) e con infeccións oportunistas (Legionella) (opción 3 falsa). O tratamento de primeira elección é a cladribina (análogo das purinas).

A LLC é asintomática na maioría dos casos, sobre todo en fases iniciais. A hipogammaglobulinemia progresiva (inmunodeficiencia humoral) favorece infeccións, principalmente bacterianas de localización respiratoria (opción 2 correcta). O risco de segundas neoplasias está aumentado debido ao estado de inmunodeficiencia e aos tratamentos (opción 3 correcta). Así mesmo, a LLC asóciase a anemia hemolítica autoinmune por anticorpos quentes e a outras citopenias autoinmunes (opción 4 correcta). As tromboses venosas non son unha manifestación típica nin unha complicación característica da LLC (opción 1 incorrecta).

Esta pregunta poderíase contestar mesmo sen coñecer os esquemas de tratamento. No linfoma folicular, como en moitos linfomas de baixo grao, a abstención terapéutica (estratexia watch & wait) é unha opción válida reservada para aqueles pacientes asintomáticos, sempre que non cumpran criterios de inicio de tratamento (opción 2 incorrecta); nestes casos realízase un seguimento periódico e reevaluación en cada visita. En casos de necesitarse tratamento, a pauta R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) é de elección e consegue remisión nunha elevada porcentaxe de pacientes. Naqueles pacientes con recaídas precoces considérase o transplante de proxenitores hematopoéticos. Lembra que o linfoma do manto, a pesar de considerarse un tumor de baixo grao, é moi agresivo.

Pregunta difícil e directa onde se pregunta polos factores prognósticos da LLC. A resposta correcta é a hipermutación de IgVH (opción 2). Durante o desenvolvemento normal dos linfocitos B, prodúcese a hipermutación somática da rexión variable das cadeas pesadas de inmunoglobulina (IgVH) para aumentar a afinidade do anticorpo.

En LLC, os casos con IgVH mutado (hipermutado) proceden de células B máis diferenciadas, asócianse a menor taxa proliferativa e curso clínico máis indolente, polo que teñen mellor prognóstico. Pola contra, os casos con IgHV non mutado adoitan expresar ZAP-70 e CD38 e presentan evolución máis agresiva.

O linfoma folicular, do mesmo xeito que outros linfomas de células B maduras, orixínase a partir de linfocitos B do centro xerminal do ganglio linfático (opción 2 incorrecta).

Preséntannos o caso dun paciente de idade avanzada con linfocitose persistente e un inmunofenotipo típico de leucemia linfocítica crónica (LLC): linfocitos B maduros que coexpresan CD5, CD19 e CD23. Con estes datos é posible establecer o diagnóstico de LLC sen necesidade de máis probas invasivas. Dado que o paciente está asintomático, a actitude adecuada é a vixilancia (“watch and wait”), realizando un novo control clínico e analítico nuns meses (opción 4 correcta). As probas complementarias máis avanzadas e as técnicas invasivas resérvanse para o momento en que o paciente presente síntomas ou criterios de inicio de tratamento.

A translocación t(11;14) que afecta á proteína ciclina D1 é típica do linfoma do manto (resposta 4 correcta).

As adenopatías de localización supraclavicular deben facer sospeitar case sempre unha patoloxía maligna (linfomas, tumores dixestivos, metástases), a diferenza doutras localizacións ganglionares que con maior frecuencia son reactivas ou fisiolóxicas.

Móstrannos o caso clínico dun paciente cunha infiltración difusa por células CD20+, dato clave que nos orienta cara a un linfoma B. De entre as opcións propostas, o único que expresa CD20 é o linfoma B difuso de células grandes. O linfoma de Hodgkin clásico, aínda que deriva de linfocitos B, caracterízase pola expresión de CD15 e CD30.

Descríbennos un caso típico de leucemia linfática crónica: paciente de idade avanzada con achado de leucocitose illada. A imaxe corresponde a un frotis de sangue periférico no que se observan linfocitos pequenos de aspecto maduro e sombras de Gümprecht (frecha amarela), achados característicos desta entidade (opción 4 correcta). En canto ao resto de opcións: non suxire unha viríase, xa que o paciente está completamente asintomático, sen febre nin clínica infecciosa (opción 1 incorrecta); a gammapatía monoclonal de significado incerto non cursa con leucocitose e requiriría a descrición dun compoñente monoclonal en soro (opción 3 incorrecta); as síndromes mielodisplásicas caracterízanse por citopenias, non por leucocitose (opción 5 incorrecta); e na leucemia mieloide crónica esperariamos leucocitose a expensas de formas inmaturas da serie mieloide, anemia e esplenomegalia na maioría dos casos (opción 2 incorrecta).

Os pacientes asintomáticos con LLC non se tratan, realizándose seguimento periódico. Iníciase tratamento cando aparecen síntomas ou complicacións derivadas da enfermidade.

A anemia de Fanconi é a aplasia medular conxénita máis frecuente e caracterízase de tipicamente por malformacións esqueléticas (opción 2 correcta). Débese a mutacións en xenes implicados na reparación do ADN, o que aumenta o risco de neoplasias hematolóxicas e tumores sólidos, polo que o alotransplante corrixe a insuficiencia medular pero non elimina o risco de cancro (opción 3 correcta). Os andróxenos poden utilizarse porque estimulan a hematopoese, aínda que se consideran un tratamento de soporte, non definitivo (opción 4 correcta). Para rematar, as manifestacións clínicas adoitan aparecer na infancia (opción 1 incorrecta).

A anemia de Fanconi é a aplasia medular conxénita máis frecuente. Entre as manifestacións clínicas máis características destacana estatura baixa, mánchalas cafés con leite e as malformacións óseas (hipoplasia do polgar e do radio).

Descríbennos un caso típico de linfoma de Hodgkin (opción 2 correcta): paciente novo con adenopatía palpable supraclavicular + síntomas B. Na biopsia obsérvase unha célula de Reed Sternberg con positividade para CD15 e CD30 rodeada de abundante infiltrado inflamatorio.

Todas as opcións, excepto o mieloma múltiple, cursan con esplenomegalia frecuentemente acompañada de pancitopenia.

Pregunta sobre a afectación renal no mieloma múltiple. As causas máis frecuentes de insuficiencia renal son o “ril de mieloma”, debida á precipitación de cilindros eosinófilos formados por cadeas lixeiras monoclonais e proteína de Tamm Horsfall nos túbulos distales e colectores, nun contexto de proteinuria de Bence Jones (opción 1 correcta), e a hipercalcemia. Outros mecanismos implicados son a lesión selectiva do túbulo contorneado proximal, que pode producir unha síndrome de Fanconi adquirida (acidose tubular renal), e a hiperuricemia asociada á síndrome de lise tumoral. A vasculite necrotizante non forma parte dos mecanismos habituais de dano renal no mieloma múltiple (opción 2 incorrecta).

Descríbennos un caso típico de mieloma múltiple. Ante un paciente maior de 60 anos con dor lumbar (óseo) + hipercalcemia + insuficiencia renal + proteinuria + anemia, hai que sospeitar a posibilidade dun mieloma múltiple (opción 2 correcta).