Casos clínicos

Unha anemia macrocítica con neutropenia, medula hipercelular con displasia eritroide e sideroblastos en anel >15% define unha SMD con sideroblastos en anel, que se asocia de forma moi característica a mutacións en SF3B1. JAK2 é típica de neoplasias mieloproliferativas (PV, TE, mielofibrose), a t(15;17) da LPA, e a del(17p) é marcador de alto risco en outras hemopatías, pero non é a asociación clásica deste subtipo de SMD.

Nun linfoma de Burkitt con alta carga tumoral e quimioterapia intensiva, o risco de síndrome de lise tumoral é moi elevado. Esta complicación caracterízase por hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e fallo renal agudo. A medida preventiva clave é a profilaxe con alopurinol ou rasburicase, xunto con hidratación vigorosa. A hidroxiurea emprégase para citorredución noutros contextos, o ATRA na LPA e a heparina para profilaxe trombótica, non para previr lise tumoral.

A síndrome 5q- é un subtipo de SMD caracterizada por anemia, trombocitose moderada, medula con megacariocitos monolobulados e deleción illada do 5q, e adoita ter mellor prognóstico. É máis frecuente en mulleres e responde moi ben á lenalidomida, que pode normalizar o hemograma. Non se asocia tipicamente a trombopenia grave nin a rápida evolución a LMA, e o transplante aloxénico non é o tratamento inicial estándar nesta situación de mellor risco.

Na aplasia medular non existe infiltración tumoral nin fibrosa que desprace a hematopoese a outros órganos, polo que non adoitan aparecer adenopatías nin hepatoesplenomegalia. A pancitopenia débese ao fallo de produción nunha medula hipocelular, non a hemólise periférica nin a hematopoese extramedular intensa.

Este cadro correspóndese a unha leucemia mieloide crónica (LMC) en fase crónica: leucocitose con neutrófilos en todas as fases, medula hipercelular con relación mieloide/eritroide ≈10:1 e cromosoma Filadelfia t(9;22). O tratamento estándar de primeira liña son os inhibidores de tirosina cinasa dirixidos a BCR-ABL (imatinib ou de segunda xeración), administrados de forma prolongada. A hidroxiurea pode usarse de forma transitoria para controlar a leucocitose, pero non é curativa; R-CHOP é para linfomas B; e ATRA + arsénico empréganse na LPA.

Nas aplasias conxénitas con malformacións radiais (como anemia de Fanconi), a primeira citopenia que adoita manifestarse é a trombocitopenia, que posteriormente pode progresar a pancitopenia completa. Anemia e neutropenia aparecen máis tarde, e a pancitopenia franca é unha fase evolutiva posterior.

Na aplasia medular a pancitopenia débese a fallo de produción, con medula hipocelular, e non adoita haber hepatoesplenomegalia nin adenopatías, xa que non hai infiltración tumoral nin hematopoese extramedular relevante. Polo tanto, unha hepatoesplenomegalia marcada faría pensar noutras entidades (leucemias, linfomas, mielofibrose). As petequias e a reticulocitopenia son achados compatibles coa aplasia, e a ausencia de adenopatías apoia o diagnóstico.

De novo, nun paciente maior, VIH+, con síntomas B e unha biopsia con moitas células RS moi pleomórficas sobre un fondo escaso en linfocitos, a entidade máis probable é o linfoma de Hodgkin clásico subtipo depleción linfoide. Este subtipo é típico de inmunodeprimidos e de enfermidade moi avanzada. A esclerose nodular é máis de adultos novos con masa mediastínica; a celularidade mixta presenta moita inflamación acompañante; e o predominio linfocítico nodular mostra fondo rico en linfocitos e células LP CD20+, non este patrón de depleción.

Na LMC BCR-ABL positiva, a presenza de ≥20% de blastos en medula ou sangue marca a transición a crise blástica, equivalente a unha leucemia aguda sobre unha LMC previa. A fase crónica ten blastos baixos, a fase acelerada blastos intermedios, e a “transformación linfomatosa” non é o termo estándar nesta enfermidade.

Este cadro con esplenomegalia masiva, citopenias, aspirado medular “seco” e ausencia de adenopatías é típico de tricoleucemia. As células desta leucemia B crónica caracterízanse por ser positivas para fosfatase ácida resistente ao tartrato (TRAP) e por presentar, na maioría de casos, mutación BRAF V600E. Tamén é característica a positividade para anexina 1, como se pode apreciar na imaxe. A positividade para CD5/CD23 define máis ben a LLC; CD10/BCL2 con patrón folicular corresponde a linfoma folicular; e a t(9;22) con BCR-ABL define LMC ou LLA Ph+, non tricoleucemia.

O prurito acuaxénico tras o contacto con auga quente (baño ou ducha) é un síntoma moi característico de policitemia vera, asociado á liberación de mediadores e á hiperviscosidade. A eritromelalgia pode verse tamén noutras neoplasias mieloproliferativas, a hipotensión non é típica, e as placas cutáneas infiltradas lembran máis a linfomas cutáneos como a micose fungoide.

Aínda que destacan as plaquetas, os datos de Hb/HTC moi elevados, leucocitose, EPO moi baixa e mutación JAK2 apuntan a policitemia vera, non a trombocitemia esencial. Nun paciente con PV, o tratamento básico de primeira liña é a flebotomía seriada para manter o hematocrito controlado, xunto con antiagregación en moitos casos. Non é certo que o risco trombótico sexa baixo; e ruxolitinib resérvase para casos de alto risco ou intolerantes a hidroxiurea.

A combinación de esplenomegalia, leucocitose marcada e medula ósea moi hipercelular con megacariocitos pequenos e hipolobulados encaixa cunha leucemia mieloide crónica, cuxa lesión definitoria é o reordenamento BCR-ABL (cromosoma Filadelfia). NPM-ALK é típico do linfoma anaplásico de células grandes, JAK2 asóciase ás neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas (policitemia vera, trombocitemia esencial, mielofibrose primaria) e a t(11;22) non corresponde a este cadro mieloide.

Trátase dun linfoma folicular indolente de baixo grao (1–2), con marcadores típicos de centro xerminal (CD10+, BCL2+, BCL6+) e t(14;18), nunha paciente maior, asintomática e sen afectación de órganos vitais. Nestes casos de baixo volume tumoral, a estratexia recomendada é a actitude expectante (“watch and wait”) con seguimento periódico, xa que tratar de inmediato con quimioterapia non mellora a supervivencia global. R-CHOP resérvase para enfermidade sintomática ou de alto volume; a profilaxe intratecal non está indicada neste linfoma; e a cirurxía seguida só de radioterapia non é o manexo estándar dun linfoma folicular diseminado.

A leucocitose marcada con neutrófilos en diferentes estadios, basofilia, esplenomegalia masiva e fosfatase alcalina leucocitaria diminuída son datos característicos da LMC BCR-ABL positiva. Nas reaccións leucemoides a fosfatase alcalina está elevada; a M3 é unha LMA promielocítica; a mielofibrose dá dacriocitos e reacción leucoeritroblástica máis marcada; e a LLC B dá linfocitose, non granulocitose.

A presenza de poucos linfocitos nun fondo moi pobre e numerosas células de Reed-Sternberg pleomórficas, nun paciente inmunodeprimido con síntomas B, encaixa co subtipo de linfoma de Hodgkin clásico de depleción linfoide. Este é o subtipo menos frecuente, típico de fases avanzadas, pacientes VIH+ ou moi debilitados. O LBDCG e o linfoma do manto son linfomas B non Hodgkin sen células RS típicas, e a celularidade mixta caracterízase por un fondo inflamatorio rico en linfocitos, eosinófilos e plasmocitos, non pola depleción linfoide descrita.

O diagnóstico xa está definido pola medula hipocelular con substitución graxa, pero, fronte a outras hemopatías, a ausencia de adenopatías e hepatoesplenomegalia reforza moito a idea de aplasia medular, xa que non hai infiltración tumoral nin hematopoese extramedular. A esplenomegalia con dacriocitos é típica de mielofibrose; >20% blastos define leucemia aguda; e a proliferación de megacariocitos displásicos é propia de SMD ou MPN, non de aplasia.

Unha medula moi hipocelular, sen infiltración tumoral nin fibrose, nun paciente con pancitopenia severa é característica de aplasia medular adquirida. O problema central é un fallo cuantitativo e/ou cualitativo das células nai hematopoéticas, a miúdo mediado por mecanismos inmunitarios. A destrución periférica, o secuestro esplénico ou a hemólise implicarían medulas hipercelulares reactivas, non hipocelulares.

O linfoma B difuso de células grandes é un linfoma agresivo que require tratamento sistémico. O esquema estándar de primeira liña é R-CHOP (rituximab + ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona). Non é un linfoma indolente, adoita presentar afectación ganglionar e/ou extranodal ampla, polo que a radioterapia exclusiva non é suficiente, e responde ben a anticorpos anti-CD20 como rituximab, de aí a súa inclusión no R-CHOP.

Aquí a LLC xa se presenta con anemia e hepatoesplenomegalia, o que indica enfermidade sintomática/avanzada que require tratamento. Nun paciente maior, unha das opcións de primeira liña máis utilizadas son os inhibidores da tirosin cinasa de Bruton (iBTK: ibrutinib, acalabrutinib), pola súa eficacia e manexo relativamente sinxelo. A combinación de obinutuzumab + venetoclax tamén é unha opción válida, pero en persoas de idade avanzada prefírese a primeira opción por ser menos agresiva. A actitude expectante xa non é adecuada porque hai síntomas e dano orgánico, e o imatinib non ten diana na LLC (diríxese a BCR-ABL en LMC/LLA Ph+).

A combinación de esplenomegalia masiva, pancitopenia, aspirado medular “seco” (por fibrose) e expresión de CD103 é moi típica da tricoleucemia (leucemia de células peludas). Nesta entidade, o tratamento de elección de primeira liña son os análogos de purinas, especialmente a cladribina, que consegue respostas profundas e duradeiras. R-CHOP utilízase en linfomas agresivos (como o LBDCG), a bendamustina en outros linfomas/LLC e o imatinib está indicado en neoplasias con BCR-ABL, non na tricoleucemia.

O esquema de indución estándar na LMA da persoa adulta é o clásico 3+7, que combina unha antraciclina durante 3 días con citarabina en infusión continua durante 7 días para lograr a remisión completa. O esquema con vincristina, prednisona, L-asparaginase e antraciclina é propio da LLA, ATRA + arsénico resérvase para a LPA, e azacitidina + venetoclax utilízase sobre todo en pacientes de idade avanzada ou non candidatos a quimioterapia intensiva.

O paciente tiña unha LLC B documentada (CD5+/CD23+, centros de proliferación) e agora presenta crecemento ganglionar moi rápido, síntomas B e LDH elevada, o que é típico dunha transformación a linfoma B difuso de células grandes, coñecida como síndrome de Richter. O carcinoma microcítico non explica a historia previa de LLC, a síndrome de Sézary é un linfoma T cutáneo leucémico, e o linfoma do manto ten outro inmunofenotipo e evolución.

Nunha SMD-EB2 con alto risco citoxenético, a probabilidade de progresión a LMA é elevada. O obxectivo terapéutico recomendable é transplante aloxénico de proxenitores hematopoéticos se a paciente é candidata, e se non o é, tratamento con azacitidina, que mellora supervivencia fronte a soporte exclusivo. O soporte só é insuficiente como enfoque de fondo, as flebotomías non teñen papel e a erradicación de H. pylori non é relevante nas SMD.

Anemia con trombocitose, medula hipercelular e megacariocitos monolobulados, principalmente se se acompaña de del(5q), define a síndrome 5q-, un subtipo de SMD. Neste contexto, o fármaco máis específico e característico é a lenalidomida, que pode inducir respostas citoxenéticas e hematolóxicas moi boas. A azacitidina é útil noutras SMD de maior risco, imatinib está dirixido a BCR-ABL e rituximab a neoplasias B, non a esta síndrome.

No linfoma MALT gástrico, a presenza de t(11;18) asóciase a resistencia á erradicación de H. pylori e a evolución máis agresiva, polo que adoita ser necesario tratamento oncohematolóxico adicional (radioterapia, inmunoquimio). Non mellora a resposta á erradicación, non é exclusiva de Burkitt e non é a típica do linfoma do manto (que é t(11;14)).

O cadro é o de mielofibrose primaria: anemia, dacriocitos, reacción leucoeritroblástica, fibrose medular difusa e megacariocitos atípicos. A esplenomegalia masiva explícase pola hematopoese extramedular (metaplasia mieloide) no bazo e noutros órganos. Non se asocia de forma exclusiva a t(9;22) (esa é de LMC), e o tratamento inicial adoita incluír fármacos dirixidos a JAK2, transfusións, etc., non quimioterapia tipo 3+7.

Unha medula ósea hipocelular con fibrose e dilatación sinusoidal, nun paciente con pancitopenia e esplenomegalia, é moi suxestiva de mielofibrose primaria (mielofibrose idiopática) en fase avanzada. Nesta entidade a fibrose substitúe a hematopoese medular e aparece hematopoese extramedular en bazo e fígado, explicando a esplenomegalia. A LMA e a LMC adoitan ter medula hipercelular (infiltrada por blastos ou granulocitos en todas as fases, respectivamente) e a trombocitemia esencial dá hiperplasia megacariocítica, non unha medula globalmente hipocelular e fibrosada.

O cadro (promielocitos anómalos, hemorraxias, aparición rápida de CID) é típico da leucemia promielocítica aguda (LPA, M3). Neste subtipo de LMA, os promielocitos leucémicos liberan grandes cantidades de factor tisular e outras substancias procoagulantes, desencadeando unha coagulopatía de consumo con alto risco hemorráxico. Non é un simple déficit de proteína C nin unha hemólise primaria, e a activación plaquetaria por IL-6 non explica por si soa unha CID tan intensa.

No mieloma múltiple, a insuficiencia renal débese sobre todo á nefropatía por cilindros, causada pola precipitación de cadeas lixeiras monoclonales (Bence Jones) nos túbulos renais, formando cilindros obstrutivos e tóxicos. O simple depósito glomerular de proteína M non é o mecanismo principal; a CID por LPA pertence a outra enfermidade, e a hipervolemia non explica as lesións típicas de ril de mieloma.

Trátase do cadro típico de linfoma de Hodgkin clásico subtipo esclerose nodular: muller nova, masa mediastínica anterior e arquitectura en nódulos separados por bandas de coláxeno con células tipo Reed-Sternberg dispersas nun fondo inflamatorio. O inmunofenotipo característico do LH clásico é CD30+ e CD15+, con CD20 negativo ou moi débil e CD45−, polo que a opción correcta é a 1. Un perfil CD45+/CD20+/EMA+ encaixa máis co subtipo de predominio linfocítico nodular, a positividade para citoqueratinas indicaría carcinoma metastático e un fenotipo CD3+/TdT+ sería dunha neoplasia T linfoblástica, non dun Hodgkin clásico.

Nunha muller nova con síntomas B, adenopatía cervical, borrado difuso da arquitectura ganglionar e marcado pleomorfismo celular, xunto cunha masa mediastínica, o diagnóstico de sospeita é un linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) de tipo mediastínico (variante). O Hodgkin esclerose nodular tamén dá masa mediastínica, pero histoloxicamente vense bandas de coláxeno e células RS nun fondo inflamatorio, non un borrado difuso con células grandes pleomórficas CD20+. O linfoma do manto adoita asociar ciclina D1 e polipose intestinal, e a variante depleción linfoide do Hodgkin vese en pacientes máis maiores e moi inmunodeprimidos.

Este cadro con esplenomegalia masiva, citopenias, aspirado medular “seco” e ausencia de adenopatías é típico de tricoleucemia. As células desta leucemia B crónica caracterízanse por ser positivas para fosfatase ácida resistente ao tartrato (TRAP) e por presentar, na maioría de casos, mutación BRAF V600E. Tamén é característica a positividade para anexina 1, como se pode apreciar na imaxe. A positividade para CD5/CD23 define máis ben a LLC; CD10/BCL2 con patrón folicular corresponde a linfoma folicular; e a t(9;22) con BCR‑ABL define LMC ou LLA Ph+, non tricoleucemia.

O prurito acuaxénico tras o baño quente, cefaleas, rubor facial, hemoglobina/hematocrito moi elevados e EPO baixa son o cadro típico de policitemia vera, unha neoplasia mieloproliferativa con mutación frecuente en JAK2. Unha policitemia secundaria (por hipoxia) presentaría EPO alta; a leucemia mielomonocítica crónica é unha neoplasia mielodisplásico-mieloproliferativa distinta; e a SMD con sideroblastos en anel dá anemia, non policitemia.

Trátase do cadro típico de linfoma de Hodgkin clásico subtipo esclerose nodular: muller nova, masa mediastínica anterior e arquitectura en nódulos separados por bandas de coláxeno con células tipo Reed‑Sternberg dispersas nun fondo inflamatorio. O inmunofenotipo característico do LH clásico é CD30+ e CD15+, con CD20 negativo ou moi débil e CD45−, polo que a opción correcta é a 1. Un perfil CD45+/CD20+/EMA+ encaixa máis co subtipo de predominio linfocítico nodular, a positividade para citoqueratinas indicaría carcinoma metastático e un fenotipo CD3+/TdT+ sería dunha neoplasia T linfoblástica, non dun Hodgkin clásico.

O que define o linfoma de Hodgkin clásico é que a poboación tumoral real (células de Reed-Sternberg e variantes) é escasa e atópase inmersa nun abundante fondo inflamatorio reactivo, con linfocitos, eosinófilos e outras células. Pola contra, nos linfomas non Hodgkin agresivos adoita haber un infiltrado difuso no que case todas as células son neoplásicas e CD20 positivas (no caso dos B). A afectación medular é máis frecuente ao diagnóstico en LNH agresivos que no Hodgkin, e o patrón de extensión do Hodgkin é máis contiguo por cadeas ganglionares que “moi diseminado desde o inicio”.

As malformacións óseas radiais e a pancitopenia progresiva indican unha aplasia medular conxénita (como a anemia de Fanconi). O único tratamento potencialmente curativo é o transplante aloxénico de proxenitores hematopoéticos dun doante HLA-idéntico. A quimioterapia non corrixe o defecto da célula nai, a eritropoetina pode mellorar algo a serie vermella pero non cura, e imatinib non ten papel nesta patoloxía.

A anemia de Fanconi asóciase a defectos de reparación do ADN e inestabilidade cromosómica, o que condiciona unha alta predisposición a neoplasias hematolóxicas (LMA, SMD) e a tumores sólidos. Non se caracteriza por crises hemolíticas típicas, nin por hiperviscosidade (propia de macroglobulinemias), nin por hemoglobinuria paroxística (HPN).

A esplenomegalia masiva, a presenza de dacriocitos (eritrocitos en forma de bágoa), reacción leucoeritroblástica e unha biopsia medular con fibrose difusa e megacariocitos atípicos son datos moi típicos de mielofibrose primaria. Na LMC esperaríamos leucocitose, non leucopenia, e cromosoma Filadelfia; na tricoleucemia hai células “peludas” e aspirado seco máis que esta reacción leucoeritroblástica; e na aplasia a medula é hipocelular sen fibrose nin dacriocitos.

Este caso describe unha LLA de estirpe T (blastos TdT+ con marcadores T) nun varón novo. A manifestación clínica máis característica deste subtipo é precisamente a masa mediastínica anterior, que pode comprimir grandes vasos e causar unha síndrome de vea cava superior. A dor ósea e as artralxias aparecen en moitas leucemias pero non son específicas desta; a afectación mandibular típica é do Burkitt endémico; e os microabscesos de Darier-Pautrier son propios da micose fungoide (linfoma T cutáneo).

Para diferenciar unha LMC dunha leucocitose reactiva, un dato clásico é a fosfatase alcalina granulocitaria moi baixa ou ausente na LMC, mentres que nas reaccións leucemoides adoita estar elevada. Ademais, a LMC presenta BCR-ABL, non JAK2 (que é máis típica de PV/TE/mielofibrose), e a t(11;14) con ciclina D1 define o linfoma do manto, non unha leucocitose granulocítica.

O patrón nodular con folículos “back-to-back” e CD10+ é típico do linfoma folicular. Esta entidade caracteriza pola translocación t(14;18), que leva á sobreexpresión de BCL2 nos centros xerminais. A t(8;14) define Burkitt (c-MYC), a t(11;14) o linfoma do manto (ciclina D1) e a t(11;18) o MALT gástrico resistente á erradicación de H. pylori.

En pacientes novos con aplasia medular grave e un doante familiar HLA-idéntico, o transplante aloxénico de proxenitores hematopoéticos é o tratamento de elección, ao ofrecer maior probabilidade de curación. A inmunosupresión con ATG + ciclosporina ± eltrombopag é unha alternativa cando non hai doante ou en pacientes de maior idade. Os esquemas 3+7 e R-CHOP están deseñados para LMA e linfomas, non para aplasia.

Afectación do anel de Waldeyer, polipose linfomatoide intestinal e expresión de ciclina D1 e CD5 son características do linfoma do manto. Esta neoplasia preséntase coa translocación t(11;14), con sobreexpresión de ciclina D1. A t(14;18) corresponde ao linfoma folicular (BCL2), a t(8;14) ao Burkitt (c-MYC), e a del(5q) é típica de certas SMD.

A combinación de pólipos tipo “polipose linfomatoide” no colon e adenopatías, xunto coa inmunohistoquímica típica, é moi suxestiva dun linfoma do manto con afectación dixestiva. A imaxe mostra o clásico patrón de tipo manto, con centros xerminais residuais positivos para CD10 e células neoplásicas do manto positivas para ciclina D1, rodeando os centros xerminais residuais. Este linfoma B caracterízase pola sobreexpresión de ciclina D1 debido á translocación t(11;14). A t(14;18) é propia do linfoma folicular (BCL2), a t(9;22) do BCR‑ABL (LMC/LLA Ph+), e a t(17;17) non define este cadro.

A t(9;22) (cromosoma Filadelfia) pode aparecer tamén en LLA B pediátrica, asociándose a mal prognóstico fronte a outras LLA infantís. Porén, o uso combinado de inhibidores de tirosina cinasa (imatinib e posteriores) coa quimioterapia estándar mellora de xeito significativo os resultados. Non define aquí unha LMC en fase crónica, non permite evitar quimioterapia, e non é a translocación típica do linfoma MALT (que se relaciona con t(11;18) en casos refractarios).

Os fármacos mielotóxicos poden causar aplasia medular adquirida, na que a medula vólvese hipocelular e os espazos medulares substitúense por graxa, con moi poucas células hematopoéticas residuais. A hiperplasia eritroide aparece en anemias periféricas; a infiltración linfomatosa dá medula hipercelular con células tumorais; e o aumento de megacariocitos é típico de neoplasias mieloproliferativas.

A leucocitose moi elevada con todas as fases da serie granulocítica, esplenomegalia importante, LDH alta e cromosoma Filadelfia t(9;22) definen unha LMC en fase crónica ou acelerada. O tratamento de elección é un inhibidor de tirosina cinasa dirixido a BCR-ABL, como imatinib ou de segunda xeración. A hidroxiurea pode utilizarse de forma transitoria para controlar o reconto, pero non é o tratamento de fondo; ATRA é para LPA, e 3+7 é o esquema de indución de LMA, non de LMC crónica.

Un pico monoclonal de IgM xunto con cefaleas, alteración visual e sangrado mucoso é típico da macroglobulinemia de Waldenström con síndrome de hiperviscosidade. A IgM incrementa moito a viscosidade plasmática, dificultando o fluxo microvascular e favorecendo síntomas neurolóxicos e hemorráxicos. A hipercalcemia/osteólise é máis propia do mieloma múltiple; o déficit de B12 non produce hiperviscosidade; e a CID por LPA pertence a outro contexto.

A presenza de t(9;22) nunha LLA B define unha LLA Ph+, de peor prognóstico, na que o tratamento estándar actual combina quimioterapia intensiva propia de LLA cun inhibidor de tirosina cinasa (imatinib ou outros). Nin a quimio soa nin o imatinib en monoterapia son suficientes, e o esquema 3+7 está deseñado para LMA, non para LLA, que segue protocolos específicos aos que se engade o ITK.

A secuencia de placas eccematosas en zonas non fotoexpostas, progresión a tumores cutáneos ulcerados, e posteriormente eritrodermia prurixinosa xeneralizada, adenopatías e linfocitos T cerebriformes en sangue é clásica da micose fungoide que evoluciona a síndrome de Sézary, un linfoma T cutáneo leucémico. Non encaixa cun Hodgkin ganglionar, nin con LBDCG cutáneo primario nin coa transformación de LLC (síndrome de Richter).

Nas SMD, o subtipo con exceso de blastos tipo 2 (EB-2) defínese por ter aproximadamente 10–19% de blastos en medula ósea. Con 12% de blastos encaixa, polo tanto, nunha SMD-EB2. Se fose ≥20%, xa cumpriría criterios de LMA. A SMD-EB1 ten menos blastos, e a SMD con sideroblastos en anel defínese polo número de sideroblastos e non por esta proporción de blastos.

Unha masa abdominal ileocecal de crecemento rápido nun neno é moi suxestiva de linfoma de Burkitt, un linfoma B de alto grao. Ademais, na imaxe apréciase o característico patrón en “ceo estrelado” ocasionado polos macrófagos de corpo tinxible dispersos entre o infiltrado neoplásico. O linfoma de Burkitt caracterízase por células B CD20+ con fenotipo xerminal (CD10+), frecuentemente TdT−. As outras combinacións non recollen este índice proliferativo extremo propio de Burkitt; ademais, un Ki67 baixo non encaixa cun linfoma tan agresivo, e a ausencia de CD45 sería máis propia de tumores non hematolóxicos.

Nunha paciente con mieloma múltiple sintomático, relativamente nova e candidata a transplante, o estándar actual é un esquema de indución intensivo baseado en bortezomib e lenalidomida, ao que se pode engadir daratumumab (por exemplo, DVRd), seguido de transplante autólogo de proxenitores hematopoéticos. Só soporte e radioterapia non abordan a enfermidade sistémica, e imatinib non ten diana no mieloma.

O linfoma de Hodgkin clásico é típico de adultos novos con adenopatías cervicais ou supraclaviculares e síntomas B (febre, sudación nocturna, prurito), e nuns 20–50% dos casos asóciase a infección polo virus de Epstein-Barr, segundo o subtipo. Non é unha neoplasia típica da infancia localizada na mandíbula (iso lembra o Burkitt endémico), nin está relacionada con H. pylori (asociado ao linfoma MALT gástrico), nin se define por esplenomegalia masiva con pancitopenia, máis propia doutras hemopatías (mielofibrose, linfomas esplénicos avanzados).

A exposición a tóxicos mielotóxicos pode producir unha aplasia medular adquirida, na que a medula faise hipocelular e é substituída por graxa. Non se observa hiperplasia mieloide nin aumento de blastos (propios de leucemia), nin fibrose extensa (propia de mielofibrose).

Na leucemia linfática crónica (LLC) B, moitos pacientes maiores diagnostícanse de forma incidental, con linfocitose pero sen síntomas B, sen citopenias graves nin gran masa adenopática. Nesta situación inicial de baixo risco, a estratexia estándar é a actitude expectante (“watch and wait”), con control periódico e sen iniciar tratamento ata que haxa progresión ou síntomas. Os inhibidores da tirosin cinasa de Bruton (iBTK) e combinacións como obinutuzumab + venetoclax empréganse cando a enfermidade é sintomática ou progresiva, e o TPH resérvase para casos moi seleccionados en pacientes novos, non para un paciente de 78 anos asintomático.

O cadro é o da leucemia promielocítica aguda (LPA, M3): promielocitos hipergranulares con bastóns de Auer e datos de CID grave (TP/TTPA prolongados, fibrinóxeno baixo, dímero D alto). Esta entidade asóciase á t(15;17) e responde de forma excelente ao tratamento específico con ATRA (ácido transretinoico) e trióxido de arsénico, que desbloquean a maduración. O esquema 3+7 pode empregarse nalgúns protocolos pero non é o máis característico nin exclusivo; non é unha leucemia típica da infancia con masa mediastínica (iso encaixa máis con LLA-T), e precisamente ten alto risco de CID hemorráxica, non baixo.

Trátase dunha LLC B clásica (CD5+, CD23+, sombras de Gümprecht). Unha complicación evolutiva ben coñecida desta enfermidade é a transformación a linfoma B difuso de células grandes, denominándose entón síndrome de Richter, que se manifesta con masas ganglionares de crecemento rápido, síntomas B e LDH elevada. Non é típica a transformación a Burkitt nin a Hodgkin, e a evolución a aplasia medular severa non é a complicación característica.

O perfil “clásico” da esclerose nodular é o dunha muller nova con adenopatías cervicais ou supraclaviculares e masa mediastínica, a miúdo acompañadas de prurito e síntomas B. O subtipo rico en linfocitos soe ser máis localizado e de mellor prognóstico, sen tanta afectación mediastínica; a depleción linfoide asóciase a idade avanzada ou VIH con enfermidade moi diseminada; e o predominio linfocítico nodular é unha variante non clásica (CD20+, EMA+), máis frecuente en varóns de mediana idade e sen este patrón mediastínico tan típico.

Nunha muller nova con masa mediastínica anterior e adenopatías cervicais, o diagnóstico máis probable é un linfoma de Hodgkin clásico subtipo esclerose nodular. Este subtipo é o máis frecuente en adultos novos, especialmente mulleres, e caracterízase histoloxicamente por bandas de coláxeno que dividen o ganglio en nódulos e células RS tipo lacunar. Ademais, na imaxe apréciase o clásico patrón nodular con células neoplásicas mesturadas cun infiltrado inflamatorio, delimitadas por densas bandas de coláxeno. O predominio linfocítico nodular é unha variante non clásica, CD20+, con patrón nodular pero sen esclerose típica; o linfoma folicular é un linfoma B non Hodgkin CD10+/BCL2+; e o subtipo rico en linfocitos do Hodgkin clásico adoita presentarse con enfermidade máis localizada e sen gran masa mediastínica.

Este é o caso típico dunha LLC en estadio inicial e baixo risco, achada de forma casual: linfocitose con linfocitos pequenos e sombras de Gümprecht, pero sen síntomas B, sen citopenias significativas e con adenopatías pequenas. Nestes casos, a conduta correcta é a abstención terapéutica con seguimento periódico, xa que tratar precozmente non mellora o prognóstico e engade toxicidade. R-CHOP está indicado en linfomas B agresivos, o imatinib en neoplasias BCR-ABL+, e a cladribina non é tratamento de primeira liña na LLC.

O inmunofenotipo CD20+, EMA+, CD15−, CD30− é típico do linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico nodular. Trátase dunha variante non clásica, con mellor prognóstico e curso máis indolente que os subtipos clásicos. Na imaxe apréciase unha célula de RS variante LP, con morfoloxía nuclear en “floco de millo”, característica deste subtipo de linfoma. Os linfomas de Hodgkin clásicos, incluída a esclerose nodular, adoitan ser CD30+/CD15+ e CD20−; a asociación a VEB é máis frecuente en subtipos clásicos como a celularidade mixta ou a depleción linfoide; e non é o subtipo máis frecuente nin o de peor prognóstico, senón unha variante minoritaria e relativamente favorable.

A clínica (varón novo, adenopatía cervical, tose seca, prurito e gran masa mediastínica anterior) xunto coa histoloxía (bandas de coláxeno en nódulos e células lacunares) e inmunohistoquímica CD15+/CD30+/CD45− son típicas dun linfoma de Hodgkin clásico subtipo esclerose nodular. O tratamento estándar de primeira liña no Hodgkin clásico é a quimioterapia combinada tipo ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), con ou sen radioterapia segundo estadio. Imatinib úsase en neoplasias BCR-ABL+, a cladribina en tricoleucemia e outras entidades, e ATRA + ATO en leucemia promielocítica aguda.

Esta descrición é típica da anemia de Fanconi, que é a aplasia medular conxénita máis frecuente. Debida a defectos en xenes reparadores do ADN, asóciase a malformacións (talle baixo, manchas café con leite, anomalías radiais) e a pancitopenia progresiva. Non é adquirida por fármacos, non se relaciona con mutación JAK2 (propia de neoplasias mieloproliferativas) e imatinib non é o tratamento de elección; o único tratamento potencialmente curativo é o TPH aloxénico

Nesta paciente, a LLC pasou de fase indolente a enfermidade sintomática e avanzada (síntomas B, adenopatías xeneralizadas, hepatoesplenomegalia), polo que está indicado tratar. Nun paciente relativamente novo e con boa situación xeral, unha combinación actual moi empregada é obinutuzumab (anti-CD20) máis venetoclax (inhibidor de BCL2), que consegue remisións profundas. A cladribina é o fármaco de elección en tricoleucemia, o imatinib non ten diana na LLC, e as flebotomías + AAS son o manexo típico da policitemia vera, non da LLC.

Nun paciente maior cunha SMD de risco baixo-intermedio (displasia multilineal, 6% blastos, sen citoxenética de alto risco), a estratexia xeral é un tratamento de soporte: transfusións segundo necesidade, EPO ± G-CSF, control de infeccións. A quimioterapia tipo 3+7 está reservada para LMA; imatinib non ten diana; e a azacitidina resérvase sobre todo para SMD de alto risco ou candidatos a transplante non aptos de entrada.

Se a medula é hipercelular, o diagnóstico de aplasia medular é moi improbable, xa que esta defínese precisamente por hipocelularidade. Pola contra, leucemias, síndromes mielodisplásicas e infiltración tumoral (metástases, linfoma) adoitan cursar con medula chea de células (blastos, células displásicas ou tumorais), aínda que o sangue periférico amose pancitopenia.

A combinación de esplenomegalia marcada, dacriocitos e reacción leucoeritroblástica (presenza de precursores mieloides e eritroides en sangue) é moi típica de mielofibrose primaria. Na aplasia medular non hai esplenomegalia nin dacriocitos; a SMD con del(5q) cursa con anemia e trombocitose, non con este patrón.

O inmunofenotipo con TdT+ e marcadores T (CD3, CD4, CD5), xunto coa masa mediastínica anterior, define unha LLA de estirpe T. A LLA B común sería CD19+/CD10+, a LMA non é TdT+ de forma característica, e o linfoma de Burkitt é un linfoma B de alto grao con tumor abdominal ou mandibular e Ki67 moi alto, non unha leucemia T mediastínica.

Na LLC é relativamente frecuente a aparición de anemia hemolítica autoinmune, pola produción de autoanticorpos contra os eritrocitos. A combinación de anemia, reticulocitose, Coombs directo positivo e bilirrubina indirecta elevada encaixa perfectamente cunha hemólise autoinmune. A aplasia pura de serie vermella cursaría con reticulocitos moi baixos; a anemia por déficit de B12 produciría macrocitose e outros datos; e o síndrome de hiperviscosidade é máis típico da macroglobulinemia de Waldenström con IgM moi elevada.

A descrición corresponde perfectamente a unha LLC B: linfocitose con linfocitos pequenos maduros, adenopatías xeneralizadas e infeccións de repetición, xunto cun inmunofenotipo moi característico: linfocitos B CD19+ con coexpresión aberrante de CD5 e expresión de CD23, e monoclonalidade de cadeas lixeiras. A leucemización dun linfoma folicular sería CD10+/BCL2+ sen CD23; a leucemia prolinfocítica amosa células máis grandes con nucléolo evidente; e o LBDCG é un linfoma agresivo de células grandes, non unha linfocitose de pequenos linfocitos maduros en sangue.

A combinación de anemia, neutropenia e trombocitopenia (citopenias multilineais) cun frotis que mostra neutrófilos hiposegmentados (tipo Pelger-Huët) é moi suxestiva dunha síndrome mielodisplásica. A trombocitemia esencial cursa con plaquetas altas; a tricoleucemia dá esplenomegalia, citopenias e linfocitos “peludos”; e a LMC presenta leucocitose con neutrófilos en todas as fases madurativas e cromosoma Filadelfia.

O conxunto de dor ósea difusa, anemia normocítica, insuficiencia renal, hipercalcemia e eritrocitos en “rima de moedas” é o cadro clásico de mieloma múltiple sintomático. A macroglobulinemia de Waldenström asóciase a pico monoclonal de IgM e síndrome de hiperviscosidade mais que a lesións óseas líticas; a leucemia de células plasmáticas cursa con porcentaxe moi alta de plasmocitos circulantes; e unha plasmocitose reactiva non produce este patrón CRAB tan típico.

A disposición dos eritrocitos en “rima de moedas” (rouleaux) débese ao aumento de proteínas séricas, en particular inmunoglobulinas monoclonais, que diminúen a repulsión entre eritrocitos. Este achado é moi compatible con mieloma múltiple con pico de IgG/IgA e non é exclusivo de Waldenström nin patognomónico de LLC ou LMC. No contexto de dor ósea, anemia e IgG monoclonal, apoia o diagnóstico de mieloma.

O patrón en “ceo estrelado”, o Ki67 próximo ao 100% e a masa abdominal nun neno son típicos dun linfoma de Burkitt. Este linfoma asóciase a translocacións que afectan ao oncóxene c-MYC, sendo a máis frecuente a t(8;14). A t(9;22) define LMC/LLA Ph+, a t(14;18) o linfoma folicular (BCL2) e JAK2 V617F é propia de neoplasias mieloproliferativas(PV, TE, mielofibrose).

Na trombocitemia esencial a medula ósea é tipicamente hipercelular a expensas dunha proliferación de megacariocitos grandes, maduros, con núcleos hiperlobulados e a miúdo displásicos, mentres que a fibrose extensa é máis propia da mielofibrose avanzada; os megacariocitos pequenos e hipolobulados obsérvanse na LMC ou noutras entidades, e a hipocelularidade con ausencia de megacariocitos corresponde á aplasia medular.

Talle baixo, manchas “café con leite” e trombocitopenia illada nun neno orientan a anemia de Fanconi, unha aplasia conxénita. A base fisiopatolóxica é un defecto en xenes reparadores do ADN, que provoca inestabilidade cromosómica, fallo progresivo de medula e risco de neoplasias. Non encaixa cun déficit nutricional, nin cunha PTI pura nin cunha infiltración tumoral.

A presenza dunha gran masa mediastínica anterior con células grandes, pleomórficas, rodeadas por bandas fibrosas e CD20+ / TdT− encaixa cun linfoma B difuso de células grandes mediastínico (variante esclerosante). No linfoma de Hodgkin esclerose nodular as células RS son CD30+/CD15+ e CD20− ou débil; a LLA T sería TdT+ e con marcadores T; e o linfoma do manto caracterízase por ciclina D1/t(11;14) e outro patrón clínico, non unha masa mediastínica con ese inmunofenotipo.

Nun adolescente, unha masa mediastínica anterior con síndrome de vea cava superior e blastos TdT+ é moi suxestiva dunha leucemia/linfoma linfoblástico T (LLA-T). As LLA T adoitan orixinarse no timo, dan grandes masas mediastínicas e expresan TdT. As LLA B debutan máis con afectación medular e ganglionar sen tanto mediastino; a LMA e a LPA son mieloides (MPO+, bastóns de Auer), non TdT+ nin con este patrón tan típico.

A presenza de múltiples pólipos (“polipose linfomatoide”) no colon con ciclina D1 positiva é case definitoria de linfoma do manto con afectación dixestiva. Este linfoma B mostra t(11;14) e adoita infiltrar medula ósea e tubo dixestivo. O LBDCG non expresa ciclina D1 de maneira característica, Burkitt asóciase a c-MYC e patrón “ceo estrelado”, e o MALT gástrico relaciona con H. pylori, non con ciclina D1.

Unha lesión nodular localizada no antro gástrico, sen diseminación, nun contexto de dispepsia crónica é moi suxestiva dun linfoma MALT gástrico asociado a Helicobacter pylori. Na imaxe pódense apreciar as lesións linfoepiteliais características deste linfoma, con linfocitos intraglandulares e destrución das glándulas gástricas. O manexo inicial recomendado é a erradicación de H. pylori con antibióticos e o posterior seguimento endoscópico, xa que moitos destes linfomas remiten só con este tratamento. R-CHOP ou radioterapia ampla resérvanse para casos refractarios ou avanzados, e a gastrectomía total xa non é o tratamento estándar.

A combinación de pancitopenia, reticulocitopenia e ausencia de adenopatías ou visceromegalias é moi suxestiva de aplasia medular. Nesta enfermidade, a biopsia amosa unha medula hipocelular, case baleira de hematopoese, substituída en gran parte por graxa, sen infiltración tumoral nin fibrose intensa. Unha medula hipercelular con blastos definiría leucemia aguda, a infiltración por células plasmáticas lembraría a mieloma e a fibrose intensa é típica de mielofibrose.

Esta descrición corresponde ao linfoma de Burkitt endémico: neno africano, masa mandibular, patrón en “ceo estrelado” e infección por VEB. Este linfoma presenta translocacións que afectan ao oncoxene c-MYC, sendo a máis habitual a t(8;14). As outras translocacións corresponden a linfoma do manto, folicular e MALT respectivamente.

Trátase dunha trombocitemia esencial: plaquetas moi elevadas, megacariocitos grandes e hiperlobulados en medula e mutación JAK2. Esta entidade caracterízase por un risco combinado de trombose e hemorraxia, frecuentemente na mesma persoa, debido a alteracións cualitativas e cuantitativas das plaquetas. Non hai unha transformación “obrigada” a LMA en poucos anos, e a hiperviscosidade por IgM é propia da macroglobulinemia de Waldenström.

Nun paciente VIH+, con síntomas B intensos, adenopatías xeneralizadas, hepatoesplenomegalia e infiltración de medula ósea por linfoma de Hodgkin, e cunha biopsia con moitas células de Reed-Sternberg pleomórficas sobre un fondo pobre en linfocitos, o subtipo máis probable é a depleción linfoide. Este subtipo é raro, pero típico de formas avanzadas, en inmunodeprimidos e con mal prognóstico. A esclerose nodular é máis frecuente en mulleres novas con masa mediastínica; a celularidade mixta presenta un fondo inflamatorio rico; e o linfoma do manto é un linfoma B non Hodgkin CD5+/ciclina D1+, non un Hodgkin.

A translocación t(8;21) define un subtipo de LMA con maduración (M2) que se considera de prognóstico relativamente favorable, sempre con tratamento adecuado. Non é a lesión típica da LPA (que é t(15;17) con alta incidencia de CID), nin se considera de alto risco como as mutacións FLT3-ITD; por tanto, o transplante aloxénico non é obrigatorio en primeira remisión en todos os casos.

O cadro é típico de tricoleucemia: esplenomegalia masiva, pancitopenia con monocitopenia, linfocitos “peludos” con prolongacións citoplasmáticas, medula fibrosada e positividade para fosfatase ácida resistente ao tartrato (TRAP). O tratamento de elección en primeira liña son os análogos de purinas, especialmente a cladribina, que conseguen altas taxas de remisión. Ciclofosfamida/vincristina úsanse noutros linfomas, imatinib en neoplasias BCR-ABL+, e rituximab só en monoterapia resérvase para situacións concretas.

A pancitopenia severa con reticulocitos moi baixos, ausencia de adenopatías e esplenomegalia e sen datos de blastos apunta a aplasia medular grave. A LAL T cursa con blastos, a miúdo masa mediastínica e leucocitose; o SMD adoita ter medula hipercelular con displasia (neutrófilos hiposegmentados, etc.); e a PTI produce trombocitopenia illada con médula megacariocítica, non pancitopenia global.

O cadro é o dunha LLC B (CD5+, CD23+, sombras de Gümprecht). Entre os factores prognósticos, a deleción 17p (que afecta a TP53) é un dos peores marcadores, asociada a evolución máis agresiva e resistencia á quimioterapia convencional. A hipermutación de IgVH é un factor de mellor prognóstico; a idade >55 anos é frecuente pero non define por si soa un prognóstico adverso; e unha linfadenopatía cervical illada non implica necesariamente mal prognóstico.

A presenza de ≥20% de blastos mieloides MPO+ en medula e sangue define unha leucemia mieloide aguda (LMA), que é unha urxencia oncohematolóxica. O manexo inicial prioritario é iniciar quimioterapia de indución intensiva (por exemplo, esquema 3+7) para acadar remisión completa. Non é apropiado observar sen tratar, nin comezar por mantemento con hipometilantes, nin usar só inhibidores de tirosincinasa, que se reservan para neoplasias con BCR-ABL (LMC/LLA Ph+), non para unha LMA típica MPO+.

A presenza de bandas de coláxeno que dividen o ganglio en nódulos e de células RS tipo lacunar nun paciente novo con adenopatías cervicais e mediastínicas é característica da esclerose nodular. A celularidade mixta ten un fondo inflamatorio denso pero sen bandas fibrosas tan definidas; o subtipo rico en linfocitos mostra moitos linfocitos reactivos e pouca fibrose; e o predominio linfocítico nodular presenta células LP CD20+, sen o patrón típico de coláxeno en bandas.